夏休み科学体験教室申込フォーム

注意:テーマは抽選により決定いたします。

ご友人同士、また兄弟・姉妹等グループ単位での抽選は行いませんので予めご了承ください。
また、同一テーマで複数回登録している場合は抽選の対象となりません。

お名前(保護者が代理入力する場合はお子様のお名前を記入ください)(必須)
ふりがな(必須)
郵便番号(必須)
住所(必須)
自宅電話番号(必須)
保護者携帯電話番号
メールアドレス(必須)
学校名(必須)
学年(必須)
希望テーマ(第一希望)(必須)
希望回(第一希望)(必須)
希望テーマによっては開催されない回もありますのでご注意ください
希望テーマ(第二希望)(必須)
希望回(第二希望)(必須)
希望テーマによっては開催されない回もありますのでご注意ください
希望テーマ(第三希望)(必須)
希望回(第三希望)(必須)
希望テーマによっては開催されない回もありますのでご注意ください
希望テーマ(第四希望)(必須)
希望回(第四希望)(必須)
希望テーマによっては開催されない回もありますのでご注意ください